Il dipartimento cardiovascolare di Alessandria

Il cuore pulsante della nuova clinica di via moccagatta

Nonostante gli enormi progressi ottenuti in campo diagnostico e terapeutico, le malattie cardiovascolari restano ancora la prima causa di morte. L'Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che questo dato resterà invariato fino al 2020. Il significativo aumento della vita media, che non interessa solo i Paesi industrializzati, ma anche quelli in via di sviluppo, nei prossimi anni darà origine a una popolazione sempre più vecchia, inevitabilmente composta da un numero sempre maggiore di soggetti cardiopatici affetti da patologie via via più complesse: pazienti che già hanno ricevuto terapia cardiovascolare e portatori di altre patologie, tra le quali prevarranno ovviamente quelle a patogenesi degenerativa.
prof. Mario FabbrociniIn questa situazione, il progresso tecnologico diventa di cruciale importanza. I presidi diagnostici a disposizione del cardiologo verso la metà degli anni ’50 erano, infatti, estremamente poveri, così come poveri erano i mezzi terapeutici. In appena mezzo secolo elettronica e informatica hanno radicalmente cambiato il nostro approccio al paziente: la diagnostica strumentale si è completamente trasformata, e lo sviluppo tecnologico è diventato così tumultuoso che ormai diventa sempre più difficile tenerne il passo. Oggi, ad esempio, gli studenti di medicina possono studiare anatomia e patologia umana attraverso l’uso di sofisticate tecniche di immagine, al posto delle vetuste esercitazioni anatomiche su cadavere.
Tuttavia, in questa continua evoluzione tecnologica è importante ribadire un concetto fondamentale: il progresso tecnologico deve sempre essere al servizio del paziente.
Resta fermo, quindi, il dovere di ogni medico di non demandare mai il rapporto con il paziente a un anonimo, seppur sofisticato, dato di laboratorio, ma di mantenere costantemente intatto il proprio metodo clinico.
Sin dall’inizio della sua attività, il Dipartimento Cardiovascolare della Clinica Città di Alessandria ha associato alle apparecchiature e alle procedure tecnologicamente più avanzate, équipe mediche sempre attente a instaurare e mantenere uno stretto rapporto umano con ogni singolo paziente. Nel valutare ogni decisione, diagnostica o terapeutica, il nostro criterio è sempre quello di assicurare a ogni paziente, secondo il principio della medicina basata sull'evidenza, il trattamento più idoneo a evitare procedure ridondanti o addirittura inutili. Sulla base delle Linee Guida delle Società Scientifiche Nazionali e Internazionali - alla cui stesura hanno partecipato in prima persona anche alcuni cardiologi del
Gruppo Policlinico di Monza - cerchiamo di scegliere sempre la strategia di intervento più appropriata. Attualmente, siamo lieti di poter offrire alla nostra utenza - un istituto dotato di strutture moderne e accoglienti, personale competente, risorse tecnologiche all’avanguardia, dove il rapporto umano che si instaura fra chi cura e chi soffre viene coltivato con attenzione. Nelle pagine seguenti viene illustrato l’intero spettro delle Unità Operative e dei Servizi che costituiscono il Dipartimento Cardiovascolare della Clinica Città di Alessandria, in modo tale da poter offrire al paziente una visione puntuale sull’offerta clinica in grado di racchiudere l’intero iter di cura, dalla diagnosi fino alla riabilitazione.

SERVIZIO DI DIAGNOSTICA CARDIOLOGICA NON INVASIVA

Attività del servizio
dott.ssa carla bertucciL’attività diagnostica copre sia le esigenze interne, dei reparti di Cardiologia e Cardiochirurgia, sia la richiesta di prestazioni dell’utenza esterna, erogate sia in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale che di solvenza. Gli esami svolti comprendono tutta la diagnostica cardiologica, ed in particolare:

  • Elettrocardiografia
  • Elettrocardiogramma
  • Elettrocardiogramma con potenziali tardivi
  • Elettrocardiogramma dinamico sec. Holter
  • Test ergometrico
  • Visita Cardiologica
  • Monitoraggio Pressorio
  • Ecocardiocolordoppler trans toracico
  • Ecocardio trans esofageo
  • Ecostress farmacologico con dobutamina e con dipiridamolo per la valutazione della riserva di flusso coronarico
  • Ecostress fisico per la valutazione dinamica dei vizi valvolari e negli sportivi.

Ultime metodiche entrate nella routine in collaborazione con il Dipartimento di di Diagnostica per Immagini, ma con grandi potenzialità future, sono la TAC e la risonanza magnetica del cuore, sia quella morfologica sia quella che studia la perfusione miocardica, procedure eseguite in pochi Centri in Italia.

La Diagnostica per Immagini
Una moderna diagnostica cardiologica per Immagini necessita oggi di strumentazione ad alta tecnologia. La Clinica Città di Alessandria in particolare dispone di strumenti di ultimissima generazione come l'ecocardiografia, la Tac e la Risonanza Magnetica.

La Tac
La TAC GE VCT XT 64 slice è un’apparecchiatura che consente di elaborare immagini HD ad altissima definizione e nitidezza con una drastica riduzione di radiazioni (50% circa) grazie al software ASIR.
La TAC GE VCT XT 64 slice permette di eseguire esami di Cardio-Tomografia computerizzata con immagini tridimensionali.
Con questa modalità possono essere eseguiti, ad esempio, controlli di bypass aortocoronarici e screening per malattie coronariche.

La Risonanza Magnetica
La risonanza magnetica permette un approccio sotto certi aspetti esclusivo alle problematiche cardiologiche. È considerata il “gold standard”, ossia l’esame di riferimento, nella valutazione della funzione cardiaca (in particolare per il ventricolo destro), nella valutazione dell’estensione del danno indotto da un infarto del miocardio, nella diagnosi di patologie più rare, come la displasia artimogena, le masse intracaridache, le miocarditi e pericarditi.
L’utilizzo di questa apparecchiatura diventa quindi decisivo. Inoltre in tempi più recenti e soprattutto grazie allo sviluppo tecnologico sia hardware sia software, in seguito all’introduzione delle metodiche di perfusione dopo stimolo farmacologico, la risonanza magnetica può essere utilizzata per la ricerca dell’ischemia cardiaca in alternativa alla scintigrafia miocardica, con il vantaggio, rispetto a quest’ultima, di non produrre danni fisici.
La Clinica Città di Alessandria si avvale della risonanza magnetica GE Optima 360 1,5 Tesla. Le immagini ottenute con questa apparecchiatura di ultima generazione sono stupefacenti e soprattutto determinanti per la diagnosi. I tempi di esecuzione degli esami inoltre si riducono del 50%. Di assoluto rilievo sono le capacità di questa apparecchiatura in campo cardiologico. Le indagini sul cuore sono tali da poter consentire l’analisi del muscolo cardiaco in movimento. In tal modo il radiologo è in grado di valutare la contrattilità e quindi il funzionamento del muscolo cardiaco in movimento. Infine, grazie alla risonanza magnetica è possibile effettuare l’analisi perfusionale, che consente di evidenziare eventuali necrosi, ovvero parte degli organi che non sono irrorate di sangue. Questo tipo di diagnosi è essenziale per la determinazione degli effetti di un infarto sul muscolo cardiaco, di un’ischemia cerebrale piuttosto che lo studio degli effetti di una patologia maligna su diversi organi.

L’ecocardiografia
L’ecocardiografia comprende un gruppo di tecniche non invasive che si basano sull'emissione di ultrasuoni nell'intervallo di frequenza fra 2 e massimo 10 MHz, senza utilizzo di radiazioni. L'esame riesce ad esprimere in frequenza l'onda di pressione, facendo apparire il tutto su uno schermo che il cardiologo osserva mentre effettua l'esame, per permettere di comprendere dimensioni forme e movimento delle strutture cardiache. Il laboratorio di ecocardiografia è basato innanzitutto su un server dedicato dove sono immagazzinati gli ecocardiogrammi di circa 40.000 pazienti con relative immagini sia statiche che in movimento, oltre che tutte le misurazione ed i referti. Il sistema permette la visualizzazione degli esami precedenti del Paziente e il confronto “side by side” con la condizione attuale. Gli ecografi sono di ultima generazione dotati di seconda armonica, strumenti di analisi per l’affaticamento dei tessuti (strain tissutale).
Collegati alla rete ecografica sono presenti anche 4 workstation che permettono la visualizzazione e la discussione degli esami durante il briefing del mattino ed in reparto. La workstation principale del laboratorio permette l’analisi delle immagini utilizzando il 2D strain che rappresenta la nuova frontiera per lo studio della funzione cardiaca. Protocolli di ricerca sono in atto, proprio utilizzando questa metodica in medicina sportiva, in oncocardiologia e per la valutazione dell’ischemia cardiaca.

I PERCORSI DI DIAGNOSI
1) Paziente che riferisce palpitazioni e/o sensazione di battito mancante
Il cardiologo in base ai sintomi riferiti, all’elettrocardiogramma, ai valori pressori e alla situazione clinica del Paziente può ritenere opportuno intraprendere un iter diagnostico specifico.
2) Paziente che riferisce sintomi durante uno sforzo e/o a riposo
La sintomatologia legata ad una possibile patologia coronarica è forse, in medicina, la più ingannevole e pericolosa. Il Paziente può accusare dolore, bruciore peso o costrizione, di intensità e localizzazione estremamente variabile da persona a persona. Inoltre questi sintomi possono confondersi con quelli scatenati da altre patologie già in atto o presunte (gastrite, dolori su base artrosica etc). Dopo la prima valutazione clinica il Cardiologo chiederà al paziente di sottoporsi ad alcune indagini diagnostiche di primo livello tra cui sicuramente il test ergometrico, in alcuni casi preceduto da un ecocardiocolordoppler. L’elettrocardiogramma di base ed una visita non possono generalmente essere conclusivi per dare al paziente una spiegazione ai suoi disturbi.
 

UNITÀ FUNZIONALE DI CARDIOLOGIA CLINICA

DOTT.SSA CARLA BERTUCCI, RESPONSABILE DELL’UNITÀ FUNZIONALE DI CARDIOLOGIA CLINICA
 
ÉQUIPE

  • DOTT. FABRIZIO CELLINO
  • DOTT. ALESSANDRO BURRONE
  • DOTT. MARIO CAPRILE

 
PRINCIPALI PATOLOGIE TRATTATE E MODALITÀ D’INTERVENTO
Angina Pectoris
Se il paziente accusa dolore toracico (Angina) intenso deve allertare immediatamente il 118 e recarsi presso il Pronto Soccorso più vicino.
Qui vengono eseguiti immediatamente un elettrocardiogramma ed un prelievo di sangue per i marcatori cardiaci, più il controllo della pressione. Se è presente un infarto inizia la terapia farmacologica opportuna e viene attivata la sala di emodinamica in qualsiasi ora del giorno e della notte per la coronarografia di urgenza. In sala di emodinamica il vaso occluso viene riaperto il prima possibile ed eseguita la procedura di angioplastica con impianto dello stent (una particolare retina che tiene aperta la coronaria). La riapertura del vaso può far scomparire il dolore toracico e dare subito un senso di benessere. L’esame può durare circa 1 ora e poi il paziente viene trasferito per 24-48h in Unità Terapia Intensiva Coronarica (UTIC). Quando al paziente manca improvvisamente il fiato, se il sintomo non passa dopo 10-15 min e anzi diventa più intenso come una vera fame d’aria è necessario chiamare il 118 subito o se non lontano farsi portare al vicino Pronto Soccorso, dove viene subito applicato l’ossigeno. Questo perché quando si fa fatica a respirare qualsiasi sia la causa che lo determina, è necessario portare più ossigeno al cervello e a tutti gli organi importanti come il cuore, rene, etc. Al Pronto Soccorso è importante che venga fatta il più presto possibile la diagnosi cercando di capire se dipende dal cuore, dai polmoni (per esempio una infezione respiratoria) o da altre cause. Il medico di Pronto Soccorso o il cardiologo si basano su tre fattori: esame clinico, esami del sangue (Peptide Natriuretico Cardiaco conosciuto con la sigla BNP), radiografia del torace ed elettrocardiogramma. In relazione ai dati ottenuti formula o meno la diagnosi di scompenso cardiaco acuto.

Scompenso Cardiaco Acuto
Anche in caso di scompenso cardiaco acuto occorre fare una diagnosi per stabilirne la gravità. Lo scompenso cardiaco acuto può infatti dipendere da: ischemia del cuore, malattia di una valvola, ipertensione non trattata, una malattia grave dei vasi polmonari come l’embolia polmonare, etc. Per fare la diagnosi corretta possono essere necessari anche alcuni giorni ma il malato viene curato subito nell’unità di terapia intensiva cardiologia. In media un paziente che è ricoverato per scompenso acuto viene dimesso dopo 8-10 giorni di degenza compresi i 3-4 giorni di permanenza in Unità di Cure Intensive Cardiologiche.

Sincope
Se improvvisamente il paziente perde conoscenza e cade a terra, ma poi si riprende, bisogna immediatamente recarsi in Pronto Soccorso chiamando il 118. Il medico di Pronto Soccorso deve immediatamente sincerarsi della stabilità clinica del paziente, se cioè respira bene e se la pressione è alterata, oltre a controllare le eventuali problematiche derivanti dalla caduta. Vengono eseguiti immediatamente gli esami ematici urgenti, l’elettrocardiogramma e la Tac del Cranio. Dopo i primi accertamenti il medico può cominciare a fare la diagnosi anche se spesso non è un processo semplice. I due eventi principali sono: a) un attacco ischemico cerebrale, b) una aritmia veloce o lenta. Spesso nell’anziano la causa è un rallentamento patologico della frequenza cardiaca che causa caduta della pressione. In caso di un rallentamento della frequenza cardiaca si procederà ad impianto di un Pace Maker che regolerà per sempre in futuro la frequenza cardiaca.
Se invece la causa scatenante è un ictus, purtroppo la terapia è solo medica e il paziente viene ricoverato inizialmente in terapia intensiva e appena le condizioni sono stabili in neurologia. Successivamente seguirà una fase riabilitativa per iniziare il recupero di tutte le funzioni cerebrali colpite dalla lesione ischemica o emorragica.

ATTIVITÀ DELL’UNITÀ FUNZIONALE
L’attività dell’Unità Funzionale si articola su 2 linee di intervento:
1)Gestione e cura di tutte le emergenze cardiologiche in collaborazione con il servizio di diagnostica cardiologica non invasiva, servizio di emodinamica, di elettrofisiologia ed elettrostimolazione e di radiologia
a) Sindrome coronariche acute, Infarto del miocardio con e senza sopraslivellamento di ST (espressione o meno di un episodio recente ed acuto di infarto)
- Disponibile servizo di emodinamica 24h su 24 per rivascolarizzazione urgente
- Trattamento dello shock cardiogeno con dispositivi di supporto emodinamico
- Monitoraggio emodinamico
b) Scompenso cardiaco acuto e scompenso emodinamico acuto
- Disponibili tecniche per la ventilazione non invasiva
- Attivabile in ogni momento ultra ed emofiltrazione renale
- In caso di necessità disponibili diverse tecniche di supporto ventricolare (contro pulsatore aortico, tecnica di circolazione extracorporea ECMO, device a posizionamento endovascolare)
c) Tachi e bradiaritmie (in collaborazione con Servizio di Elettrofisiologia ed elettrostimolazione)
- Impianto di Pace Maker temporanei
- Disponibili in regime differito tutte le tecniche di ablazione
2) Diagnosi e Cura di ogni tipo di cardiopatia e della maggior parte delle complicanze mediche in pazienti cardiopatici. In stretto rapporto con l’Unità Funzionale di Cardiochirurgia, contribuisce alla diagnosi e alla determinazione del rischio chirurgico dei pazienti nei quali emerge, durante il ricovero o durante precedenti accertamenti ambulatoriali, una indicazione operatoria.
Cosa avviene dopo la dimissione dal Reparto di Cardiologia?
Alla dimissione dal reparto il paziente può:
1) Essere trasferito in un Centro di Riabilitazione
2) Essere inviato al proprio domicilio
In entrambi i casi per quanto riguarda alcune importanti patologie inizia un percorso ambulatoriale che prosegue nei mesi e anni successivi. Presso l’Unità Funzionale di Cariologia sono attivi i seguenti ambulatori dedicati:
a) Ambulatorio post-infarto
b) Ambulatorio post- angioplastica
c) Ambulatorio scompenso cardiaco
d) Ambulatorio cardiopatia ipertensiva
e) Ambulatorio per la prevenzione secondaria (Dislipidemie e antifumo) Durante i vari percorsi ambulatoriali sono programmati tutti i controlli strumentali necessari con l’obiettivo di mantenere stabile nel tempo la patologia del paziente e agire in modo preventivo sui fattori di rischio per evitare future re-ospedalizzazioni.

ATTIVITÀ DI RICERCA E DIDATTICA DELL’UNITÀ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA
Linee di ricerca principali:

  • Terapia farmacologica dello scompenso cardiaco acuto
  • La disfunzione renale nello scompenso cardiaco
  • I disturbi centrali del pattern respiratorio nel paziente cardiopatico
  • La terapia con statine nel paziente con sindrome coronarica acuta sottoposto a rivascolarizzazione coronarica

Il Dipartimento è impegnato in numerosi studi in collaborazione con strutture sanitarie internazionali e nazionali e molti dei medici sono relatori in congressi scientifici.
 

SERVIZIO DI EMODINAMICA

LE PATOLOGIE TRATTATE
Il trattamento della coronaria ammalata
La rivascolarizzazione miocardica attraverso l’angioplastica coronarica rappresenta ormai una metodica sicura con percentuale elevata di successo e basse complicanze. Nel nostro
Servizio vengono routinariamente utilizzati, con indicazioni precise, gli stent a rilascio di farmaco di ultima generazione che hanno dimostrato di offrire un grande beneficio in termini di restenosi a distanza e sopravvivenza.
In casi particolari vengono utilizzati cateteri a palloncino in grado anche di rilasciare un farmaco antiproliferativo sulla parete del vaso in caso di re-ostruzione di stent o di malattia di piccoli vasi. Particolare attenzione è riservata ai pazienti affetti da diabete mellito e a quelli già sottoposti a by-pass aorto-coronarico. La categoria dei pazienti diabetici è spesso affetta da patologia vascolare diffusa in più organi per cui riceve un trattamento mirato e multidisciplinare al fine di riconoscere e trattare la patologia nei vari distretti vascolari. I pazienti già sottoposti a bypass trovano nell’angioplastica coronarica un validissimo aiuto nel caso di malattia ostruttiva dei condotti venosi ed arteriosi utilizzati per il by pass evitando il ricorso ad un nuovo intervento chirurgico gravato da maggiori rischi.
Anche il paziente ultraottantenne riceve nel nostro Servizio un trattamento dedicato specialmente nei casi di patologia trivascolare coronarica più diffusa che presenta inoltre serie patologie contestuali che rendono l’intervento cardiochirurgico ad elevatissimo rischio, così come nella stenosi valvolare aortica (quando una valvola aortica presenta un restringimento) che può essere efficacemente trattata con l’impianto percutaneo di una nuova valvola aortica quando l’intervento tradizionale è ad altissimo rischio.

Il trattamento della aorta addominale dilatata
Ogni anno vengono diagnosticati circa 38 casi ogni 100.000 persone di aneurisma dell’aorta addominale.
Un aneurisma dell’aorta addominale, noto anche con la sigla AAA, è una dilatazione dell’aorta che può andare incontro a rottura, con esito potenzialmente fatale. Il picco di incidenza nei maschi si ha intorno ai 70 anni di età con un’altissima differenza tra i fumatori e i non fumatori (8 a 1) e tra sesso maschile e sesso femminile (4-6 a 1). Una possibilità di risoluzione non chirurgica è l’impianto di endoprotesi dell’aorta addominale per via percutanea, senza quindi la necessità di dover aprire l’addome (è sufficiente un’incisione nella gamba).

Il trattamento della stenosi dei vasi carotidei
La causa più frequente della stenosi carotidea, il restringimento della carotide, è rappresentata dall’aterosclerosi, più spesso correlata a: ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, età avanzata, sesso maschile, elevati tassi ematici di colesterolo, dislipidemie, obesità, alcool, uso di contraccettivi orali. Per quel che concerne l’arteria carotide, la sede dove più frequentemente si può formare la placca ateromasica è la biforcazione carotidea.
I dati epidemiologici indicano che la malattia cerebrovascolare rappresenta, nella società industrializzata, la terza causa di morte dopo i tumori e le cardiopatie. Insorge solitamente tra i 65 e gli 85 anni, eccezionalmente nell’età giovanile e può residuare una grave invalidità e una marcata limitazione nelle attività della vita quotidiana. Esiste la possibilità, oltre all’intervento di chirurgia vascolare, di eseguire un’angioplastica carotidea con impianto di stent in tali patologie.
 
ATTIVITÀ DEL SERVIZIO
Il Servizio di Emodinamica ed Interventistica Cardiovascolare della Clinica Città di Alessandria è costituito da due moderne sale angiografiche (GE INNOVA) dove vengono eseguite quotidianamente tutte le procedure diagnostiche e interventistiche sia coronariche sia vascolari periferiche. L’attività è svolta in stretta collaborazione con il Dipartimento di Cardiologia, Cardiochirurgia e Chirurgia Vascolare. Il servizio garantisce la reperibilità medica, infermieristica e tecnica 24 ore su 24 in modo da poter trattare tutte le emergenze cardiologiche e vascolari.
 
Le principali patologie trattate dal Servizio sono:

  1. Il trattamento della malattia coronarica è stata ulteriormente sviluppato negli ultimi anni introducendo tecniche diagnostiche invasive quali l’ecografia intravascolare per la caratterizzazione della placca aterosclerotica e la misurazione della riserva di flusso coronarico. Tali metodiche hanno contribuito significativamente ad elevare gli standard qualitativi di tutte le procedure.
  2. Il trattamento della malattia vascolare periferica è stata sviluppato con particolare attenzione al trattamento dell’ischemia critica degli arti inferiori e della malattia ostruttiva renale e carotidea. L’utilizzo dell’angiografia digitalizzata 3D ha permesso di ridurre l’esposizione del paziente alle radiazioni ionizzanti così come la quantità del mezzo di contrasto somministrato.
  3. Trattamento più complesso di esclusione percutanea degli aneurismi toraco-addominali (ovvero le dilatazioni dell’aorta nel suo tratto toracico e addominale) viene eseguito in stretta collaborazione con la Chirurgia Vascolare per offrire al paziente vasculopatico grave la maggior sicurezza e il miglior risultato.
  4. Posizionamento di sistemi di chiusura per i difetti interatriali e la pervietà del forame ovale.
  5. Linea di intervento sulla valvulopatia aortica nel paziente non candidabile ad intervento chirurgico. Si tratta della sostituzione della valvola aortica per via percutanea (senza dover aprire lo sterno), ovvero di un approccio innovativo per il trattamento di pazienti affetti da stenosi della valvola aortica con controindicazione alla chirurgia convenzionale, o che presentano condizioni cliniche o di comorbidità che fanno prevedere un rischio chirurgico elevato.
  6. Trattamento per l’ipertensione arteriosa resistente ai farmaci tramite ablazione arteria renale.

Le linee di ricerca scientifica attualmente attive presso il Servizio di Emodinamica sono i seguenti studi:

  • Studio sull’utilizzo di nuovi farmaci antitrombotici nella sindrome coronarica acuta
  • Studio sull’impatto delle terapie endovascolari coronariche negli anziani
  • Studio sugli effetti protettivi delle statine nei pazienti sottoposti ad angioplastica
  • Studio sulla valutazione invasiva della stiffness aortica (la rigidità dell’aorta)
  • Studio sull’utilizzo dell’ecografia intravascolare nella insufficienza venosa cronica cerebrospinale

 

SERVIZIO DI ELETTROFISIOLOGIA

ATTIVITÀ DEL SERVIZIO
Le principali attività del Centro Studi Aritmie sono le seguenti:

  • studi elettrofisiologici diagnostici (SEF)
  • ablazioni transcatetere di tutti i substrati aritmici (tachicardie parossistiche sopraventricolari, vie accessorie nella sindrome di Wolff-Parkinson-White, flutter e fibrillazione atriale, tachiaritmie ventricolari, etc.)
  • cardioversioni elettriche interne (anche nelle fibrillazioni atriali di vecchia data) ed esterne
  • impianto di Pace Maker definitivi
  • impianto di defibrillatori ventricolari automatici (anche i più moderni dispositivi biventricolari, usati nella terapia dello scompenso cardiaco)
  • impianto di dispositivi per la registrazione di eventi aritmici non altrimenti diagnosticati (“loop-recorder”)

ARITMIE CARDIACHE: ITER DIAGNOSTICO
Il Centro Studi Aritmie della Clinica Città di Alessandria è predisposto a ricevere pazienti affetti principalmente dai seguenti disturbi:

  • cardiopalmo di origine non accertata
  • lipotimie o sincopi
  • tachicardie documentate
  • bradicardie documentate
  • fibrillazione e flutter atriale (parossistici e permanenti)
  • aritmie ipocinetiche e ipercinetiche di riscontro occasionale.

PROCEDURE DI ELETTROFISIOLOGIA
Lo studio elettrofisiologico consiste nell’introduzione, in anestesia locale, attraverso la vena femorale a livello dell’inguine o una vena del braccio, di appositi elettrocateteri multipolari, che vengono posizionati all’interno delle cavità cardiache (generalmente in atrio e ventricolo destro, sul fascio di His e, se necessario, all’interno del seno coronarico). Gli stessi cateteri possono essere utilizzati sia per la stimolazione elettrica del cuore (vengono erogati impulsi elettrici di bassissima intensità), sia per la registrazione di segnali endocavitari, eseguita con appositi amplificatori in grado di analizzare segnali elettrici dell’ordine del millivolt.
L’esame, che si svolge generalmente nel corso di un ricovero ospedaliero della durata di due-tre giorni, ha lo scopo di:

  • valutare la funzionalità del sistema di eccito- conduzione
  • individuare il meccanismo di tachiaritmie
  • individuare la eventuale patogenesi aritmica di sintomi parossistici (cardiopalmo, lipotimie, sincopi)
  • stratificare il rischio di pazienti aritmici
  • valutare l’efficacia di un farmaco nella prevenzione di tachiaritmie

ALTRE PROCEDURE

  • L’ablazione trans-catetere
  • Cardioversione elettrica interna
  • L’impianto di Pace Maker cardiaco
  • Il defibrillatore impiantabile
  • Il “loop-recorder”

 
ARITMIE CARDIACHE: POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE
Una volta studiata l’aritmia e posta una diagnosi clinica e patogenetica, viene applicato l’intervento terapeutico ritenuto più appropriato, in termini di efficacia e sicurezza. Le terapie possibili sono le seguenti:

  • semplice rassicurazione e consigli comportamentali: in caso di aritmia assolutamente benigna, che non comporti alcun condizionamento nella vita del soggetto
  • terapia farmacologica: in presenza di aritmie benigne, in grado di condizionare la vita di relazione del soggetto in esame; i farmaci vanno sempre utilizzati alla dose minima efficace, accertandosi che non esercitino alcun effetto collaterale inaccettabile
  • intervento di ablazione trans-catetere: in caso di aritmie resistenti alla comune terapia antiaritmica, o per inefficacia o per comparsa di effetti collaterali inaccettabili da parte del paziente
  • impianto di pacemaker definitivo: qualora si documenti una defaillance del sistema di eccito-conduzione
  • impianto di defibrillatore automatico (ICD): in caso di aritmie parossistiche maligne, in grado di provocare la morte improvvisa del paziente

 
Aritmie cardiache: Ambulatori dedicati
Sono disponibili i seguenti ambulatori dedicati:

  • Ambulatorio di Aritmologia
  • Ambulatorio Controllo e Programmazione PM e ICD (Pace Maker e Implantablen Cardioverter Defibrillator, il defibrillatore impiantabile)

 
UNITÀ FUNZIONALE DI CARDIOCHIRURGIA
ATTIVITÀ DEL SERVIZIO

La Circolazione extracorporea
dott. Luca SandrelliLa circolazione extra-corporea è una tecnica che consente la temporanea sostituzione del cuore e dei polmoni con una macchina che ne sostituisce le funzioni permettendo di isolare il cuore dalla circolazione e quindi consentire di eseguire gli interventi “a cuore aperto” con le camere cardiache esangui.
Nella circolazione extra-corporea, o macchina cuore-polmone, il sangue venoso viene prelevato dalle vene cave o direttamente dall’atrio destro, passa in un dispositivo chiamato ossigenatore, in cui il sangue venoso viene ossigenato mediante l’esposizione ad un flusso di ossigeno, e viene quindi pompato nel sistema arterioso del paziente.

La chirurgia mininvasiva
La chirurgia mininvasiva consiste nell'effettuare incisioni più piccoli che significano minor trauma ed una ripresa post-operatoria molto più rapida.
Di seguito elencati i vantaggi di questa tecnica chirurgica:

  • minimizza il trauma
  • riduce degenza e riabilitazione
  • riduce rischio di infezioni della ferita
  • consente di avere un risultato estetico superiore

La chirurgia a cuore battente
Normalmente gli interventi cardiochirurgici sono resi possibili grazie all'impiego della circolazione extracorporea, ovvero grazie all’utilizzo di una macchina cuore-polmone” che garantisce una circolazione sanguigna in tutto l’organismo mentre il cuore viene intenzionalmente fermato per potere eseguire l’intervento chirurgico.
Sebbene la macchina cuore-polmone permetta di eseguire con sicurezza molti interventi al cuore, essa è responsabile di una risposta infiammatoria generalizzata innescata dal contatto del sangue con il materiale non biologico del circuito.
In casi selezionati, è possibile ricorrere alla chirurgia "a cuore battente", che consiste nell’eseguire l’intervento senza l’ausilio della circolazione extracorporea mentre il cuore continua a muoversi, e con speciali stabilizzatori, che immobilizzano selettivamente la parte del cuore su cui viene effettuato l’intervento.
Vantaggi della chirurgia a cuore battente:

  • possibilità di operare pazienti a rischio per la circolazione extracorporea
  • maggiore stabilità cardiaca postoperatoria
  • minore sanguinamento postoperatorio
  • minori complicanze polmonari e renali
  • riduzione del tempo medio di degenza ospedaliera postoperatoria

Malattie delle valvole cardiache
Le malattie delle valvole del cuore sono caratterizzate da un danno o un difetto in una delle quattro valvole cardiache: mitrale, aortica, tricuspide o polmonare.

Valvole biologiche e valvole meccaniche
Vi sono diversi tipi di valvole a disposizione del chirurgo, anche se principalmente tutte possono essere classificate in due grandi categorie:

  • valvole meccaniche, costruite con materiali artificiali
  • valvole biologiche, costruite di tessuti naturali, quali le valvole di maiale o il pericardio bovino.

La valvola mitrale
La valvola mitrale è la valvola di ingresso al ventricolo sinistro. Il sangue ossigenato proveniente dai polmoni si raccoglie nell'atrio sinistro e da qui, attraverso la valvola mitrale, passa nel ventricolo sinistro che lo spinge in tutto il corpo attraverso il sistema arterioso. La funzione della valvola mitrale è di impedire che il sangue, durante la contrazione ventricolare, sia spinto indietro nell'atrio sinistro.
La valvola mitrale è costituita da due lembi collegati a sottili strutture fibrose, chiamate corde tendinee che, come le corde di un paracadute, collegano i lembi valvolari ad appendici di muscolatura cardiaca che protrudono all'interno delle cavità ventricolari note come ai muscoli papillari. La funzione delle corde tendinee è di regolare l’apposizione dei due lembi della valvola così che combacino perfettamente durante la chiusura, impedendo il rigurgito del sangue. Solo raramente le disfunzioni della valvola mitralica sono legate a malformazioni congenite. Più spesso si tratta semplicemente di logoramento, a volte associato ad una eccessiva debolezza della struttura dei lembi o delle corde tendinee che ne può causare l'allungamento o anche la rottura.

L'evoluzione della chirurgia della valvola mitrale
Nel corso degli ultimi anni si è assistito a una rinascita della chirurgia conservativa delle valvole cardiache che ha interessato prevalentemente la valvola mitrale.
Questo rinnovato interesse è stato determinato da una serie di fattori che hanno interessato tre aspetti principali: le variazioni che si sono verificate nella epidemiologia delle valvulopatie, i grandi progressi che si sono compiuti nel campo delle tecniche diagnostiche e lo sviluppo di nuove tecniche e di nuovi materiali adottati nelle procedure chirurgiche.

Impianto di valvole Sutureless (senza suture)
Le sutureless hanno aperto uno scenario completamente nuovo nella sostituzione valvolare dell’aorta. Generalmente quando si interviene sul cuore si pratica la stereotomia completa ovvero l’apertura del torace del paziente. Per la sostituzione della valvola aortica si pratica invece la mini-sternotomia che consiste nel fare una piccola incisione appena sotto al giugulo che ci permette di arrivare direttamente all’aorta. Qui viene tolta la valvola malata e, in pochissimo tempo, impiantata la valvola protesica proprio perché non ha bisogno di punti di sutura bensì, grazie alla sua particolare conformazione, va ad aderire completamente all’anello valvolare naturale.
L’impiego delle valvole sutureless si applica esclusivamente nei casi di stenosi aortica, quando c’è calcificazione dei lembi valvolari.
Questo tipo di protesi non è adatta invece a trattare l’insufficienza aortica.

Tecniche conservative per il trattamento della insufficienza aortica
La chirurgia riparativa delle lesioni della valvola aortica ha avuto una storia più controversa rispetto alla chirurgia riparativa delle lesioni della valvola mitrale. Infatti, se si eccettua la riparazione della stenosi valvolare aortica congenita, che può essere spesso realizzata con successo nella popolazione pediatrica, i tentativi di riparare la stenosi valvolare aortica di origine reumatica o degenerativa, in entrambi i casi spesso calcifica hanno, quasi invariabilmente, dato risultati insoddisfacenti.
Pertanto, tali lesioni vengono sistematicamente risolte mediante la sostituzione della valvola aortica con una protesi valvolare meccanica o biologica.
La situazione è diversa per quanto riguarda la chirurgia riparativa della insufficienza aortica: la correzione della insufficienza valvolare secondaria al prolasso dei lembi è stata realizzata con successo, sia pure in un limitato numero di casi, ad opera di Alain Carpentier, di Carlos Durane da altri da oltre un ventennio.
Tali tecniche consistono nel riposizionamento delle commissure della valvola associata aplicatura e rinforzo del margine libero dei lembi valvolari.

La chirurgia della valvola aortica e dell’aorta ascendente
Con la diffusione dell’esperienza nel trattamento delle varie forme di patologia valvolare, si era dimostrato che la correzione con tecnica tradizionale di una particolare forma di insufficienza valvolare aortica secondaria alla dilatazione del tratto iniziale dell’aorta ascendente di natura degenerativa, condizione nota come ectasia annulo-aortica, presentava importanti complicanze a lungo termine.
In questi casi, infatti, la tecnica classica consistente nella sostituzione della valvola aortica con una valvola artificiale e del tratto dilatato dell’aorta ascendente con un tubo protesico, presentava a distanza la dilatazione aneurismatica recidiva del tratto di aorta residuo non rimosso.
La tecnica innovativa che consente di risolvere radicalmente questo tipo di patologia è stata descritta nel 1968 da Hugh Bentall e Anthony De Bono dell’Hammersmith Hospital di Londra. Questa tecnica consiste nella sostituzione in blocco in un unico tempo di valvola aortica e aorta ascendente con una protesi costituita da un tubo di dacron all’estremità del quale viene fissata una valvola artificiale. Gli osti coronarici, situati nel tratto prossimale dell’aorta ascendente, appena a valle della valvola aortica, e che vengono esclusi dall’impianto del tubo valvolato, sono connessi con il lume aortico artificiale in corrispondenza di due aperture praticate sulla parete del tubo protesico, permettendo così di ristabilire la circolazione coronarica.

Insufficienza valvolare aortica associata a dilatazione dell’aorta ascendente con conservazione della valvola aortica
La patologia aneurismatica della radice aortica ha subito negli ultimi anni un crescente interesse sia da un punto di vista clinico sia nell’ambito della ricerca. Diverse tecniche sono state proposte, Queste tecniche hanno una comune premessa: la sostituzione di tutta la radice aortica con materiale protesico, mentre la valvola aortica viene conservata.

La chirurgia coronarica
La chirurgia coronarica ha l'obiettivo di riportare il sangue in quelle porzioni di cuore dove il sangue arriva con difficoltà a causa dei restringimenti presenti lungo il decorso delle coronarie (arterie che portano sangue nel cuore).
Per superare questi restringimenti vengono confezionati dei bypass utilizzando dei condotti naturalmente presenti nel corpo umano: le arterie mammarie interne (che decorrono nella parete del torace) o la vena safena (che decorre nella gamba e nella coscia). Nel nostro centro di cardiochirurgia si è favorito ormai da anni un approccio alla chirurgia coronarica basato sull’utilizzo di tecniche microchirurgiche, che consentono di eseguire le anastomosi tra i condotti utilizzati per il bypass e le arterie coronarie con estrema precisione anche nei vasi di piccolo calibro. Questa tecnica favorisce risultati eccellenti immediati e a distanza anche nei casi giudicati di particolare difficoltà tecnica per il ridotto calibro dei vasi coronarici.

Rimodellamento del ventricolo sinistro negli aneurismi post infartuali
Si tratta di una evoluzione della tecnica chirurgica dell'intervento JATENE-DOR che introduce un terzo elemento di correzione: quando il tessuto miocardico infartuato si assottiglia e si dilata determina la formazione dell'aneurisma ventricolare sinistro; l'intervento di aneurismectomia si propone quindi di rimodellare il ventricolo sinistro restituendo i volumi e la geometria appropriati e fondamentali per una migliore funzione.
Con la tecnica chirurgica di rimodernamento del ventricolo sinistro introdotta dal Prof. Mario Fabbrocini, si aggiunge anche la funzione della torsione del ventricolo sinistro con rotazione della punta, tipica nella normale contrazione del ventricolo stesso. Questo comporta infine un’ulteriore miglioramento delle performance di funzione del cuore.

Ablazione della fibrillazione atriale in toracoscopia e toracotomia
Si tratta di una procedura che, diversamente dall'ablazione transcatetere per via endovascolare, utilizza una sonda di ablazione che eroga radiofrequenza sulla superficie esterna del cuore. La sonda viene introdotta all'interno della cavità toracica attraverso una piccola incisione, aperto il pericardio la sonda viene fatta passare attorno al cuore circondando le vene polmonari andando quindi ad aderire al tessuto atriale mediante l'ausilio di una pressione negativa (aspirazione) eroga radiofrequenza. Questa procedura comunque non esclude la possibilità di ablazione transcatetere endovascolare, anzi le due procedure possono essere complementari aumentando l'effetto cicatriziale determinato dall’ablazione esterna e interna della parete atriale che è presupposto di maggior garanzia di successo e di non recidiva della fibrillazione atriale stessa.

Impianto di elettrodi epicardici in minitoracotomia
La risincronizzazione ventricolare rappresenta una tecnica che migliora l’efficacia contrattile del cuore quando è presente uno scompenso cardiaco determinato dalla presenza di non sincronizzazione ventricolare. Questo significa che le due camere inferiori del cuore non si contraggono contemporaneamente e non pompano il sangue efficacemente in tutto il corpo.
La terapia risincronizzante, chiamata CRT, prevede l'impianto di un dispositivo sottocutaneo (pace-maker biventricolare) collegato a tre elettrocateteri: il primo destinato all'atrio destro, il secondo al ventricolo destro, il terzo al ventricolo sinistro, quest'ultimo attraverso una vena comunicante con il seno coronarico.
Il posizionamento del terzo catetere può risultare difficoltoso ed è possibile che per anomalie anatomiche rimanga alloggiato in una zona non efficace allo scopo. In questo caso è possibile impiantare un elettrodo epicardio (ovvero avvitato sulla superficie esterna del ventricolo sinistro) attraverso una piccola incisione dell'emitorace sinistro. Sempre mediante questo accesso l'altra estremità dell'elettrocatetere raggiunge, tramite la cavità pleurica, la tasca sottoclaveare dove alloggia il pace-maker che, oltre alla funzione di stimolazione bi ventricolare, può avere anche la funzione di defibrillatore automatico.
Con questa tecnica si posiziona l'elettrodo nella zona ideale ottenendo il massimo beneficio per la risincronizzazione ventricolare.
 

SERVIZIO DI CHIRURGIA VASCOLARE

ATTIVITÀ DEL SERVIZIO
dott. Nicola AvossaL' attività di diagnostica vascolare si avvale di apparecchi ecodoppler Vivid 7 che sono dotati di un software vascolare particolarmente sensibile per tutti i distretti esplorabili con tecniche non invasive. Questo è naturalmente vantaggioso per la pianificazione terapeutica nei pazienti con insufficienza renale grave nei quali l'applicazione di metodiche che utilizzano il mezzo di contrasto a scopo diagnostico e/o terapeutico, risulta più rischioso dello stesso trattamento chirurgico.
Il servizio di diagnostica vascolare si dedica anche all’attività di screening su tutti i pazienti ricoverati, su quelli avviati a procedure cardiovascolari di emodinamica o chirurgica (studio del distretto carotideo, del distretto degli arti inferiori e superiori arterioso e venoso, del distretto aorto iliaco ed ileocavale e del distretto renale) e su quelli ricoverati negli altri reparti di chirurgia o medicina che per motivi legati all'età, alla storia clinica ed a fattori di rischio, richiedano uno screening vascolare. Spesso la patologia vascolare degli arti inferiori è individuata sulla base di un sintomo accusato dal paziente, ma altrettanto spesso la diagnosi di una stenosi carotidea o di una patologia aneurismatica dell'aorta addominale è casuale o tardiva. Frequentemente la presenza di una patologia misconosciuta complica il buon esito del trattamento medico chirurgico sia in termini di allungamento dei tempi di degenza influenzando la capacità di recupero funzionale dell’organismo. L'attività di chirurgia vascolare della Clinica Città di Alessandria spazia dal trattamento delle varici con stripping o con tecnica laser, al salvataggio dell’arto con rivascolarizzazione periferica fino alla chirurgia degli aneurismi aortici.
Per il trattamento delle varici, oltre allo stripping tradizionale in cui la vena viene “sfilata”, si eseguono anche la safenectomia mediante laser che mummifica la vena oppure si applicano tecniche non invasive che prevedono l’inserimento di speciali schiume atte a chiudere la vena. Questi interventi possono essere eseguiti sia in regime di day hospital e sia in regime ambulatoriale previo breve prericovero di qualche ora.
Il trattamento della patologia carotidea viene eseguito spesso in anestesia locale con una degenza media di tre giorni ed è riservato a quei casi in cui per età o altri motivi medici nella storia del paziente, l’angioplastica sia sconsigliata. Le tecniche vanno dalla semplice pulizia della placca a quella della pulizia con applicazione di un patch (toppa) di allargamento quando la carotide è particolarmente piccola, fino alla pulizia per eversione in cui la rimozione del materiale che restringe l'arteria viene eseguita mediante sezione della carotide.
Per quanto riguarda la chirurgia delle arterie degli arti inferiori, questa va dalla semplice pulizia dell'arteria stessa al bypass vascolare per mezzo di protesi o vene. La vena viene utilizzata sopratutto nei pazienti in cui il bypass deve riportare il sangue alla parte estrema della gamba; in tal caso infatti i movimenti di postura o dinamici di flessione del ginocchio non consentono al bypass protesico una lunga sopravvivenza. La vena risulta fondamentale per gli interventi di salvataggio dell'arto ove esista il rischio di amputazione. Per il trattamento degli aneurismi dell'arteria poplitea, il cui rischio non è legato alla rottura del vaso, bensì alla possibilità che piccole parstaticelle del trombo formatosi al suo interno si stacchino e raggiungano il piede bloccandone così la circolazione con conseguente rischio di perdita dell'arto per gangrena, la procedura chirurgica di sostituzione del segmento malato costituisce l'alternativa al trattamento endovascolare, eseguito in emodinamica, in cui una specie di piccolo tubo viene posizionato all'interno dell'aneurisma impedendone l’occlusione e l’embolizzazione.
La patologia aorto-iliaca (aneurismi ed occlusioni) richiede la sostituzione del segmento malato e/o il confezionamento di bypass che possono anche raggiungere le arterie della gamba. La chirurgia viene riservata ai pazienti giovani e a quelli in cui le procedure endovascolari (angioplastica per le occlusioni od endoprotesi per gli aneurismi) non sono praticabili o risolutive.
I punti di forza del Servizio di Chirurgia vascolare della Clinica Città di Alessandria sono, da una parte, il contesto multidisciplinare che permette all’Èquipe di affrontare ogni singolo caso in maniera specifica e non necessariamente percorrendo la via chirurgica, ma coinvolgendo a seconda delle situazioni la medicina generale e la cardiologia per avere una valutazione il più possibile completa del caso, andando così a pianificare il percorso terapeutico più adeguato con una riduzione dei rischi di comorbilità. Dall’altra parte l’utilizzo di collaudate teniche ibride (endovascolari e chirurgiche) o congiunte quando non differibili (rivascolarizzazione carotidea e rivascolarizzazione miocardica) grazie alla stretta collaborazione dei vari reparti e del personale medico.

SERVIZIO DI CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA

ATTIVITÀ DEL SERVIZIO
dott. Abdallah DehainiIl Servizio di Terapia Intensiva della Clinica Città di Alessandria si caratterizza per personale altamente qualificato supportato da tecnologie all’avanguardia come ad esempio respiratori automatici di ultima generazione, monitor multifunzionale per il controllo delle funzioni cardio-respiratorie e dispositivi per le terapie infusionali e lo svolgimento di varie procedure invasive.
Le principali attività del Servizio si possono quindi così riassumere:

  • Assistenza post-operatoria per interventi di cardiochirurgia ed alta chirurgia vascolare
  • Assistenza post-operatoria per interventi minori a pazienti con condizioni generali critiche
  • Tutte le Urgenze Cardiovascolari pre e post operatorie
  • Scompensi Cardiaci, insufficienza Respiratoria e renale che necessitano di monitoraggio e trattamento intensivo
  • Supporto per tutte le urgenze dei vari reparti della Struttura

dott. Roberto De AngelisIl servizio di Cardioanestesia si svolge a supporto dell'attività chirurgica e interventistica. In una chirurgia complessa come quella cardiovascolare il ruolo dell'anestesista non si limita alla sola somministrazione di farmaci anestetici per il buon esito dell'intervento.
La valutazione pre-operatoria, la conoscenza del singolo paziente e delle sue problematiche cliniche assume un ruolo importante cosi come la collaborazione tra l'anestesista, il chirurgo, il cardiologo, l'emodinamista e l'elettrofisiologo.
Le fasi di preparazione e monitoraggio del paziente in sala operatoria sono le seguenti:

  • Monitoraggio del tracciato ECG
  • Protezione termica
  • Monitoraggio della Saturimetria arteriosa in ossigeno
  • Incannulazione, previa anestesia locale, di due vie venose periferiche di grosso calibro
  • Incannulazione previa anestesia locale, di arteria (radiale o femorale) per il monitoraggio invasivo in continuo della pressione arteriosa e della emogasanalisi
  • Induzione di anestesia e intubazione oro tracheale
  • Monitoraggio dei gas anestetici e dei vari parametri di ventilazione
  • Incannulazione della vena giugulare interna destra con catetere a tre vie (monitoraggio pressione venosa centrale) e introduttore per il posizionamento di catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare (monitoraggio in continuo della portata cardiaca)
  • Posizionamento di sondino naso gastrico e catetere vescicale
  • Eventuale posizionamento di sonda trans esofagea per ecocardiogramma
  • Posizionamento di sonda termometrica in esofago

Nelle operazioni più complesse è necessaria un'anestesia più profonda come nella circolazione extracorporea in arresto di circolo con ipotermia.
Vi sono oggi interventi al cuore che non necessitano più della circolazione extracorporea come nei by pass aorto-coronarici a “cuore battente” in cui il paziente viene già risvegliato a fine intervento in sala operatoria.
In tutti i casi comunque il Cardioanestesista non si limita all'anestesia, ma anche e soprattutto al controllo di tutti i parametri vitali del paziente con l'ausilio di apparecchiature sempre all'avanguardia.
In chirurgia vascolare, come nella chirurgia cardiaca, le tecniche anestesiologiche si differenziano in base al tipo di intervento. Nella chirurgia agli arti inferiori si pratica l'anestesia epidurale mentre nella chirurgia sulla carotide si effettua l'anestesia loco-regionale, entrambe riducono i rischi di un'anestesia generale, sopratutto nei soggetti anziani o con situazione clinica compromessa, ottimizzando il decorso post-operatorio anche per quanto riguarda il controllo del dolore.
L'attività del Cardioanestesista non si svolge solamente in sala operatoria, ma anche in sala emodinamica e in sala di elettrofisiologia dove vengono monitorate le funzioni vitali e in alcuni casi praticata una sedazione del paziente durante la procedura.
La presenza dell'anestesista è garantita ventiquattro ore al giorno nei reparti di degenza e di terapia intensiva per fronteggiare con tempestività eventuali emergenze.

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